Actualidade.

A primaria, primeiro

A atención primaria do noso sistema de saúde está nas portadas, nas protestas na rúa, no debate público e parlamentario. Que está a pasar? Que estamos xogando? Que se pretende? Traemos aquí a opinión autorizada de dous médicos de atención primaria, Ramón Veras Castro e Carlos Eirea, que aman o que fan, convencidos da súa importancia e do seu futuro.

Por que é importante a atención primaria nun sistema público de saúde?
Ramón Veras: Primeiro, pola accesibilidade e porque se pode integrar na comunidade, compartindo obxectivos de saúde, coa participación e avaliación da xente, cousa difícil para os servizos hospitalarios. A proximidade ás familias facilita previr infeccións, coas vacinacións, e detectar e atender enfermidades crónicas ou modificar certas circunstancias nas que as persoas nacen, crecen e envellecen e que a Organización Mundial da Saúde (OMS) define como os determinantes sociais da saúde.

Para iso, claro, precísase financiamento, persoal e tempo abondo para atender as persoas, escoitalas, exploralas, visitalas na casa cando cómpre e poderlles explicar o manexo dos problemas.

Todo isto é o que está nun franco retroceso. Pero se o prioritario é a saúde e non o negocio, cómpre potenciar a atención primaria. Nas mutuas privadas practicamente non existe a atención primaria, a súa fortaleza está na oferta de especialidades, no acceso máis rápido a probas e na comodidade hostaleira.

Carlos Eirea: Eu engadiría que cando estamos a falar dunha sanidade pública, da saúde como dereito de carácter universal, accesible a todos, con equidade, falamos dun sistema de saúde. A atención primaria constitúe o eixo vertebrador que fai posible ese sistema. Non se trata de cuantificar a súa importancia. Trátase simplemente de que sen ela non sería posible. Isto non son “ocorrencias interesadas”. Isto xa o dicía a OMS en 1978, a “atención primaria como a clave para unha saúde para todos”. E corenta anos despois, en 2018, declarou que o fortalecemento da atención primaria é o enfoque máis inclusivo, eficaz e efectivo para a mellora da saúde física e mental e o benestar social é pedra angular para un sistema de saúde sostible. Na mesma liña hai informes da Comisión Europea incidindo en que unha primaria forte axuda a evitar gastos innecesarios.

Por que, logo, non se percibe como algo importante?
C.E.: No tema das “percepcións” cómpre ter coidado e evitar xeneralizacións. Hai que ter en conta a gran variabilidade que existe na dotación e prestación de servizos entre os diferentes centros de saúde e mesmo entre os diferentes profesionais. As persoas que acceden a unha atención primaria que funciona teñen moi claro o seu valor. Os poderes políticos e os xestores non o parecen ter tan claro e contribúen a estender as malas impresións, xa que obvian todas aquelas recomendacións e non se deciden a apostar por unha atención primaria resolutiva, probablemente porque tampouco está no seu horizonte manter un sistema de saúde que garanta unha sanidade universal de calidade.

R.V.: Si, si, o que a xente percibe depende da atención recibida. Hai persoas ás que o seu médico e o centro de saúde lle resolven a maioría dos problemas e outras que ven o seu médico como un receitador e un derivador cara ao hospital. A primaria cambiou moito desde aqueles ambulatorios masificados, con cen ou máis persoas citadas en dúas horas e media, ata a aparición da especialidade de medicina de familia vía MIR e os equipos de atención primaria. Medrou exponencialmente, pero de forma desigual. Aumentaron os médicos de familia vía MIR, o acceso a probas diagnósticas hospitalarias, aínda que non é en todas as áreas de saúde galegas igual, e tamén os medios diagnósticos dos centros de saúde, como a electrocardiografía, retinografía, espirometría, MAPA (para estudo de hipertensión arterial) ou a ecografía.

Con todo, a atención primaria é a mellor valorada de todo o sistema no último barómetro sanitario publicado polo Ministerio de Sanidade, por riba da atención hospitalaria, das consultas hospitalarias e das urxencias hospitalarias.

A atención primaria achega máis saúde á poboación, pero non ten a última técnica diagnóstica ou cirúrxica nin é considerada como a máis experta en tal ou cal especialidade, aínda que o médico de familia ten que ter coñecementos avanzados de todas as especialidades. Non sae nos xornais como a vangarda da medicina, ten menor repercusión nos medios, pero os pacientes si fan unha valoración positiva, na maioría, cando son recibidos con empatía, son escoitados e saben que a médica de familia ou a súa enfermeira son profesionais próximas e honestas nas que confiar. Cantas veces nos preguntan a nosa opinión sobre as recomendacións dadas por algún especialista hospitalario de renome!

Se é importante, por que se deixa esmorecer? É cuestión de máis financiamento?
C.E.: Eu diría que esmorece porque prima o resultado rápido e vistoso, que se lles poida vender aos votantes, e aí a atención primaria xoga en campo contrario: os seus son efectos a medio e longo prazo, entre eles, a subsistencia do sistema, e son pouco vistosos, xa que carecen do atractivo da tecnoloxía, máis reservada ao ámbito hospitalario. Por outra parte, se non tes moi claro que a saúde é un dereito universal, canto peor, mellor. Resulta evidentísimo o crecemento da sanidade privada directamente proporcional ao esmorecemento da pública.

R.V.: Certamente estamos perdendo forza. A pandemia fíxoo máis visible, pero xa levaba tempo deteriorándose. O retrato actual é de listas de espera, saturación das consultas, redución de accesibilidade e de resolución de problemas. O certo é que a política sanitaria potencia o hospital, a atención da enfermidade, obviamente necesaria, esquecendo a promoción da saúde, sempre menos visible e rendible politicamente, por máis que a literatura científica recoñeza que os sistemas sanitarios máis válidos e máis eficaces son aqueles nos que a atención primaria acada o 25 % do total do investimento.

C.E.: Sobre esa recomendación da OMS que sinala Moncho, aquí andamos no 13 %. E tamén se recomenda en porcentaxe de PIB, concretamente un 1 % para 2019, do que andamos lonxe.

R.V.: E no financiamento sanitario, desde o 2009, coa chegada de Feijoo ao goberno galego, ata o orzamento previo á pandemia, podemos ver a orientación do sistema e as debilidades económicas da atención primaria. O presuposto de atención primaria no 2009, axustado como valor real, foi de 1 594 788 531 € e no 2020 o previsto era de 1.294.750.665 € (300 millóns de euros menos), unha redución do 18,81 %. No mesmo tempo, o de atención hospitalaria, nestes anos de recortes, pasou de 2.344.065.763 €, no 2009, a 2.616.457.789 €, no 2020 (272 millóns de euros máis), un incremento do 10,41 %.

A que nos leva todo isto?
C.E.: Ao pasado. A xente descoñece o que ten. Séguese a falar da Seguridade Social como a encargada do sistema sanitario, esquecendo que dende 1986 temos outro modelo. Antes os titulares do dereito á atención sanitaria eran os que cotizaban á Seguridade Social, os seus beneficiarios, e os que non cotizaban recorrían á beneficencia. Despois da Lei Xeral de Sanidade do 86, todos os cidadáns son titulares do dereito á saúde, nun sistema universal, equitativo e gratuíto, financiado con impostos. Pasamos de cartillas e da beneficencia a tarxetas sanitarias que outorgan igual dereito para todos: nova atención primaria, novos profesionais cunha permanencia no centro de 7 h e con cupos que permitan tempo para resolver os problemas de saúde das persoas. E nace a especialidade de Medicina Familiar e Comunitaria, co seu MIR de acceso.

Pero o cambio, malia ser enorme, realízase en Galicia con lentitude. Seguimos a escoitar: Vou ao ambulatorio onda o médico de cabeceira a que me faga un volante para o especialista, no canto de: Vou ao centro de saúde a que o meu médico de familia me resolva un problema que teño coa miña saúde.

30 anos despois, e xusto cando deberiamos de estar a consolidar ese proceso, comezamos a marcha atrás. Cando eu facía a especialidade, as axendas do médico estaban feitas para atender 24 pacientes nun día; hoxe a miña axenda pode pasar tranquilamente dos 50 pacientes. Non vou explicar o que isto supón, mais si vou facer fincapé en que agora os novos médicos de familia que estamos a formar foxen na procura dunhas condicións de traballo dignas.

Falta de médicos? Non, hai políticas de desmantelamento que fan que camiñemos cara a atrás, onde o dereito á saúde haberá que pagalo ou recorrer á beneficencia.

R.V.: Ese é o risco, cunha perda de confianza no sistema público. Se non é accesible nin eficaz, non ten valor e a cidadanía perde interese en defendelo. Estratexia de privatización? Non sei se é intencionado, pero é o que está sucedendo. Por exemplo, a desgravación fiscal, creo que desde os tempos de Aznar, de seguros privados para autónomos e a desgravación de empresa, é unha estratexia de chuvia fina, de facilitar o contacto, un bo anzol que fortalece a privada e desgasta o cimento da sanidade pública.

Que facer para cambiar esa realidade?
R.V.: Pois cambiar a política sanitaria. A cidadanía ten que premer para que se fortaleza a sanidade pública e a atención primaria. Non só é cousa de financiamento, tamén de organización, con máis orientación cara á promoción da saúde, cunha primaria resolutiva e con mellor acceso aos servizos hospitalarios: agora o acceso ao hospital, incluso o formato de derivación, é decidido desde o hospital. Se a consulta hospitalaria ten unha espera de 5 meses, por exemplo, o paciente queda nesa espera e hai pouco que facer. Iso é un fracaso do sistema. As escandalosas listas de espera do hospital están lastrando as axendas na atención primaria, con pacientes que volven e volven, sen resolver o problema. A deterioración da atención primaria é un indicador do fracaso do Sistema Sanitario.

C.E.: Hai que apostar polo que temos e melloralo. E facelo dende o coñecemento e non dende a consigna e o populismo. Mellorando a xestión e a utilización dos recursos, o que nos implica a todos: políticos, xestores, profesionais e usuarios. A inacción e a queixa illada favorecen a desfeita.

R.V.: Ademais de contar con máis médicos, con máis tempo de dedicación por paciente, cómpre potenciar o resto de profesionais. Hai que eliminar a citación por robot, coa que non hai forma de interaccionar; incrementar ben o número de persoal de servizos xerais (PSX), o primeiro contacto dos pacientes, cun espazo máis privado para poder facilitar o servizo; tamén o número de enfermeiras, que xa hai especialidade de enfermaría familiar e comunitaria, profesionais novas con ilusión e capacidade, unha verdadeira oportunidade, e ampliar o resto de dispositivos de apoio (odontoloxía, matronas, fisioterapeutas, traballadoras sociais).

É imprescindible que a comunidade participe. Se somos servizo público, a comunidade debe ter dereito a opinar e criticar.

C.E.: En efecto, non podemos sucumbir ao discurso perverso de que non hai médicos: son coartadas. As últimas ocorrencias de dar prazas fixas sen oposición, ou a máis temeraria, de contratar médicos sen a especialidade en Medicina Familiar e Comunitaria, non melloran a situación da primaria, senón que a debilitan.

R.V.: É posible recuperar o sistema sanitario público que é, probablemente, o maior avance social, un luxo que estamos a piques de perder. Depende de todos nós.